Ecole Saint-Laurent - Sainte-Thérèse

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Inscription à:	Ecole Saint-Laurent de Sombreffe   Ecole Sainte-Thérèse de Mazy
Année scolaire	2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013	Année	1ère maternelle 2ème maternelle 3ème maternelle 1ème primaire 2ème primaire 3ème primaire 4ème primaire 5ème primaire 6ème primaire
Elève
Nom
Prénom 1		Prénom 2
Initiales des autres prénoms		Sexe	féminin masculin
Date de naissance		Lieu de Naissance
No de registre national		Nationalité
Adresse
Code Postal		Commune
Parents
Mère
Nom de jeune fille
Prénom		Date de naissance
Profession		Etat civil
Nationalité
Adresse
Code Postal		Commune
Téléphone domicile		Téléphone portable
Téléphone travail		Courriel
Père
Nom
Prénom		Date de naissance
Profession		Etat civil
Nationalité
Adresse
Code Postal		Commune
Téléphone domicile		Téléphone portable
Téléphone travail		Courriel
Informations complémentaires
Qui est le responsable légal?	Maman  Papa  Autre:
Téléphone grands-parents		Téléphone grands-parents
Informations médicales
Médecin traitant		Téléphone
Allergies
Autres remarques
Ecole précédente
Nom
Adresse
Code Postal		Commune
Réseau	Libre Communal Communauté française	L'enfant était inscrit en...	1ère maternelle 2ème maternelle 3ème maternelle 1ème primaire 2ème primaire 3ème primaire 4ème primaire 5ème primaire 6ème primaire
Si l’enfant était inscrit en primaire, date de l’entrée en 1° primaire: 01 / 09 /
Contact avec l'Ecole Saint-Laurent / Sainte-Thérèse
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